Av: Ann Kristin Solsvik, psykiatrisk sykepleier og lærer ved sykepleierutdanningen ved UiT, campus Harstad

Det er med sterk bekymring jeg 31 mai leser i HT (Harstad Tidende) at døgnenheten i Harstad vurderes nedlagt. Forslaget kommer fra to ulike arbeidsgrupper hvor leder for SPH Midt Troms, Jorun Lorentsen og leder for avdeling sør, Beathe Friedfelt fra Narvik skjermer sine lokale enheter …. uten at ledelse fra Sør-Troms (Senter for psykisk helse Harstad) har mulighet for å påvirke i arbeidsgruppene.

Klinikksjef Eirik Stellander ved Psykisk helse- og rusklinikken har kommet med flere uttalelser via HT (02.06.23) som skal berolige både pasienter, pårørende og ansatte. Jeg vil med dette se nærmere på noen av disse uttalelsene;

Økonomi:

Ifølge klinikksjef Eirik Stellander er ikke omstrukturering begrunnet med sparetiltak men hensikten er «å skape et bedre, mer helhetlig og bærekraftig tjenestetilbud for pasienter i behov av psykisk helsevern og/eller tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Målet er å lage en ny klinikkstruktur med et tjenestetilbud som gir bedre helsehjelp til pasienter med de mest alvorlige og sammensatte lidelsene, bedre tilgjengelighet til poliklinisk behandling og ambulante tjenester og en styrking av akuttpsykiatrien og sikkerhetspsykiatrien». Stellanders uttalelse står i sterk kontrast til argumentasjon fra de to ulike arbeidsgruppene som konkluderer med at en nedleggelse av døgnenheten vil frigjøre opp mot 20, 6 millioner kroner.

En nedleggelse av døgnenheten vil utfordre kapasiteten i kommunale helsetjenester som kommunale psykiatritjenester, fastleger og legevakt. Er disse kommunale tjenestene rustet til å ta dette mer-ansvaret? Det vil bli økt belastning på kommunale tjenester selv om UNN skulle øke poliklinisk tilbud og kapasiteten i AAT (Ambulant akutteam). Jeg har selv 10 års arbeidserfaring fra AAT i Harstad. Det vil alltid være pasienter her lokalt som får behov for innleggelser på SPH nivå. Mitt spørsmål til Stellander er: hvem skal ivareta pasientene i påvente av transport? Er det kommunal legevakt? Skal det være et «transportteam» som er i beredskap 24/7 eller vil dette, som i dag, være basert på innkalling av frivillige ledsagere? Av erfaring så vet jeg at dette kan ta tid og en må anta at de fleste pasientene vil ha behov for ivaretakelse fram til transport. Hva vil en slik beredskap koste, eller er det slik at Stellander forventer at pårørende stiller opp når lokale tjenester ikke har kapasitet og lokalt SPH ikke har døgnbemanning?

Ved å legge ned døgnplasser og øke polikliniske og ambulante tilbud vil UNN overføre større økonomisk byrde på denne pasientgruppa. Da jeg startet i AAT 2010 fikk alle pasienter som var i kontakt med AAT, fem konsultasjoner uten å bli fakturert. Dette ble så skåret ned til tre konsultasjoner og videre endret til at det ble en hovedregel at alle pasienter skal belastes med egenandel ved hver avtale. Av erfaring vet jeg at noen pasienter da må takke nei til oppfølging fra AAT. Hvis store deler av døgnenhetens tilbud skal erstattes med ambulante tjenester, vil en pasient som må ha oppfølging fra AAT opptil flere ganger i døgnet over tid, bli belastet med en egenandel på minimum 375 kr per dag. Dette kan føre til at alvorlige syke pasienter ikke ønsker eller har økonomisk mulighet til å motta nødvendig helsehjelp.

Redusert kvalitet:

Stellander sier videre at målet med omstruktureringen er å skape bedre, mer helhetlige og bærekraftige tjenestetilbud for de pasientene med mest alvorlige og sammensatte lidelser. Jeg ser med forundring på at dette skal gjøres ved å fjerne det lokale spesialiserte døgntilbudet som nå ivaretas av døgnenheten i Harstad. De mest sårbare og syke pasientene skal belage seg på å bli transportert til andre lokalisasjoner i økende grad. Nå er det i hovedsak pasienter som er innlagt på tvang som må reise ut av sitt lokalmiljø. Vil dette føre til bedre, mer helhetlige og bærekraftige tjenester? Desentralisering av behandlingstilbud for mennesker med psykiske helseutfordringer har vært et viktig og riktig satsingsområde. Regjeringen presenterer sin opptrappingsplan for psykisk helse 9. juni. Et av de tre satsingsområdene er; gode helsetjenester der folk bor. Det UNN nå gjør er å sentralisere behandlingen for de pasienter med størst behov for spesialiserte tjenester. Et annet satsingsområdet i kommende opptrappingsplan er; tilbud til personer med langvarige og sammensatte behov. Gode tilbud til denne pasientgruppen fordrer godt samarbeid mellom kommune- og spesialisthelsetjeneste.

Dette forutsetter gode lokalbaserte tjenester som gir pasientene rett hjelp, til rett tid i sine lokalmiljø!

La meg komme med noen tenkte eksempler: Hanna, ung førstegangsfødende, utvikler en alvorlig fødselsdepresjon eller fødselspsykose. Hvis forslaget om nedleggelse av lokal døgnenhet blir gjennomført skal Hanna fraktes til Narvik eller Silsand for innleggelse. Hanna er så syk at hun ikke kan ha med barnet på avdelingen, men kan ha korte tilpassede samvær for å unngå helt brudd i relasjon mellom mor og barn. For å få dette til må også far Vidar forlate hjemme. Hvor skal far Vidar og barnet oppholde seg, på hotell? Vidar vi da miste støtten i sitt nærmiljø som kan være en viktig faktor for å mestre situasjonen han står i. Er det UNN som skal bekoste løpende bokostnader for Vidar og barnet eller forventes det at familie, barnevern andre instanser dekker utgifter til hotell? Knut på 60 år har en alvorlig depresjon med psykotisk symptomer. Kona Marit er nå for sliten til å ivareta han i hjemmet kun med støtte fra kommunale tjenester. Knut må innlegges i Narvik hvor han ikke er kjent eller har pårørende. Relasjonen til familie og venner gir trygghet og er et viktig bidrag i bedringsprosessen. Knut og hans nettverk er avskåret fra kontakt da påførende må bruke en dagsreise på et besøk. Per på 45 år har hatt en psykoselidelse og samtidig rusmiddelavhengighet siden han var 18 år. Han har behov for koordinerte tjenester og tett samarbeid mellom spesialist- og kommunehelsetjenesten for både sin fysiske- og psykiske helse. Kommunale tjenester er avskåret fra å komme på fysiske samarbeidsmøter på grunn av avstand. Møtene kan gjennomføres digitalt, men min erfaring er at kvaliteten på samarbeidet reduseres. Kine på 18 år har vært utsatt for alvorlig omsorgssvikt i oppveksten. Hun har i perioder sterke suicidale tanker og avleder disse med alvorlig selvskading. Hun har hatt god effekt av å kunne ta direktekontakt med døgnenheten i Harstad og har hatt pasientstyrt innleggelse. Det vil si at hun selv kan vurdere behov for en kort innleggelse for stabilisering og døgnenheten blir et viktig verktøy for å hindre destruktive handlinger. Det er nettene og helgene som er verst. Da har hun ikke skole og er mye alene. Hvordan skal Kine komme seg til Narvik på natten når de suicidale tankene og selvskadingstrangen er mest påtrengende? Vil avdelingen i Narvik ha kapasitet til å tilby innleggelse på pasientstyrte senger? Skal avdelingen i Narvik rekvirere transport på natten? Hvordan vil Kine håndtere og reise i taxi uten følge av helsepersonell? Er det legevakten i Harstad som skal ivareta henne i påvente av transport eller satser Stellander på at det går greit at hun ivaretar seg selv og ikke blir en del av selvmordsstatistikken?

Stellander sier videre at det er viktig å presisere at endringene av dagens tjenestetilbud ikke innebærer en redusert kvalitet av tjenestetilbudet. Da må jeg spørre hvem det er som definerer denne kvaliteten? Er det Stellander som sitter trygt på sitt kontor i Tromsø eller er det Hanna, Knut, Per eller Kine som ikke får behandling lokalt og dermed blir avskåret fra sitt nærmiljø med venner og familie? Er det far Vidar og barnet til Hanna som må velge å være hjemme eller bo på hotell for å ikke bryte mor-barn relasjon helt under innleggelsen. Tenker Stellander at Per også vurderer at digitalt samarbeid mellom kommune- og spesialisthelsetjeneste gir samme kvalitet på tjenesten? Hva med Kine som mister mulighet for selvinnleggelse ved akutte kriser? Hva som vurderes som kvalitet er avhengig av hvem som definerer og hvilken situasjon den enkelte er i. I min verden er det på greinen til frekkhet å påstå at nedlegging av lokal døgnenhet ikke vil redusere kvaliteten på tjenestetilbudet for de pasienter som i fremtiden vil miste mulighet til døgnbehandling i sitt nærområde.

Døgnenheten i Harstad gir et spesialisert døgntilbud for kommunene Harstad, Kvæfjord, Tjeldsund og Lødingen, det vil si en befolkning på 27.275 innbyggere over 18 år. Døgnenheten i Narvik gir per i dag spesialisert døgntilbud til en befolkning på 25.452 innbyggere over 18 år. Døgnenheten i Silsand gir døgntilbud for en befolkning på 21.979 innbyggere over 18 år. Begge arbeidsgruppene foreslår å legge ned den døgnenheten som har flest antall innbyggere i sitt nedslagsfelt. Forstå det den som kan, jeg gjør det ikke. Ved en eventuell nedleggelse av døgnenheten i Harstad vil Narvik øke kapasiteten til 11 sengeplasser. Det vil si at en befolkning på nærmere 53.000 over 18 år, kun kan gi spesialisert døgnbehandling til 11 pasienter samtidig. Jeg vil bare opplyse om at det i Rus og psykiatriklinikken ved UNN har vært gult nivå på grunn av overbelegg i vår ….

Tenker Stellander dette overbelegget vil bli redusert hvis døgntilbudet i Harstad legges ned? I min verden tilsier all fornuft at tidlig innsats, nærmest mulig bosted kan hindre behov for innleggelse på tvang ved akuttavdelingene i Tromsø. Satt på spissen så var det for et par ti år siden «enkelt» å få en innleggelse og «vanskelig» å få en utskrivelse. Nå er det nærmest umulig å få en innleggelse, og er du så heldig å komme innenfor døra, så er du heldig om du får en innleggelse som varer en uke. Min erfaring er at de sykeste pasientene får dårligere helsehjelp nå enn da jeg startet å jobbe i spesialisert behandling for rus- og psykiatri i 1994. En ytterligere reduksjon av sengekapasiteten lokalt vil ikke være en kvalitetsforbedring. Forslaget om nedleggelse av døgnenheten vil være en sentralisering av behandlingstilbudet. Tersklene for innleggelse på SPH nivå vil måtte bli høyere når det nå foreslås at kun 23 sengeplasser på SPH nivå skal være disponibelt for en befolkning på 74.697 innbyggere over 18 år. Personer med alvorlige psykiske lidelser har også sykdomsinnsikt og det er da viktig å kunne ha lav terskel for innleggelse når pasienten mestrer og samarbeide. Det er grunn til å anta at en høyere terskel for innleggelse kan føre til økt risiko for tvang, da en ikke har kapasitet til å gi pasienten et døgntilbud mens han/hun fortsatt har samtykkekompetanse (sykdomsinnsikt). Jeg vil bare minne Stellander på om at Norge ligger forholds vis høy opp på statistikken når det gjelder omfang av omsorg under tvang …

Stellander sier videre at «de foreslåtte endringene ikke vil gå ut over pasientsikkerheten eller kravet om forsvarlighet». Jeg håper han har rett, men jeg har mine tvil. Det vil bli betydelig høyere terskel for akuttinnleggelser, noe som kan medføre at pasienter som i dag kan tas raskt inn til stabilisering lokalt, trolig ikke kan prioriteres og det kan igjen medføre negativ sykdomsutvikling og økt selvmordsrisiko.

Brukermedvirkning:

Neste påstand fra Stellander; «Psykisk helse- og rusklinikken har sterkt fokus på brukermedvirkning, og brukerperspektivet er godt ivaretatt i det pågående arbeidet med å utforme ny klinikkstruktur». Da må jeg igjen spørre: Hvem definerer om brukermedvirkning og brukerperspektivet i klinikken er god ivaretatt? På hvilke måter ivaretas dette? Er det en person med pasienterfaring som deltar i en av arbeidsgruppene i Narvik eller Silsand? Har denne eventuelle personen kun rett til å uttale seg eller har denne personen reell innflytelse? Har pasient-, brukerorganisasjonene og interesseorganisasjoner (som f.eks. Mental helse) i opptaksområdet til døgnenheten i Harstad vært involvert i prosessen? Er LPP (Landsforeningen for pårørende innen psykisk helse og rus) lokalt involvert?

Pasienter og ansatte sto på barrikadene da den spesialiserte traumeavdelingen i Bodø ble vedtatt nedlagt av styret i Helse Nord i 2014. Argumentasjonen var at kompetansen skulle bygges opp ved de lokale DPS for å kunne gi et spesialisert tilbud der hvor pasienten bor. Dette tilbudet skulle blant annet overføres til polikliniske behandlingstilbud og ved behov for døgntilbud skulle lokale døgnenheter, som den i Harstad, bygge opp kompetanse slik at kvaliteten på dette spesialiserte tilbudet ikke skulle forringes. Her var det lovnader til denne pasientgruppen om at konsekvensene av nedleggingen skulle evalueres etter 5 år. Både pasienter og ansatte venter i spenning på denne evalueringen …….

Nå den lokale døgnenheten i Harstad, som har fått overført dette behandlingsansvaret, foreslått nedlagt. Hvem skal da ha ansvar for pasienter med kompleks PTSD som er i behov av døgntilbud i perioder hvor symptomer er svært invalidiserende?

Mitt spørsmål er om Psykisk helse og rusklinikken, med Stellander i førersete, mestrer å legge til rette for reell brukerinvolvering for de pasientene som er direkte berørt av nedleggelsen av døgnenheten i Harstad. Min påstand er at det mestrer de ikke, dette er en form for skinndemokrati ….

Fagfolk, et knapphets gode

Klinikksjef Stellander mener at den største begrensningen for å få «et mer helhetlig og bærekraftig tjenestetilbud» er tilgang på kvalifisert og kompetent helsepersonell». Da blir mitt spørsmål til Stellander; Hvordan skal Psykisk helse og rusklinikken utdanne, rekruttere og beholde sine fagfolk? Gjøres dette best ved å legge ned døgnenheten i Harstad og sentralisere behandlingstilbudet?

UNN er et universitetssykehus og har et viktig ansvar i forhold til utdanning av fagfolk. I flere utdanningsforløp er mangel på praksisplasser det som er flaskehalsen. Døgnenheten i Harstad er en viktig brikke for utdanning av studenter i ulike helsefaglige utdanninger som leger, psykologer, vernepleiere og sykepleiere. Skoleåret 2022/23 har 8 sykepleierstudenter hatt praksis ved avdelingen. Denne praksisplassen lar seg vanskelig erstattes i praksis ved AAT. Ti års erfaring fra AAT gjør at jeg har erfart at studenter på grunnutdanning har best læringsutbytte ved døgnenheten og det er her vi har størst mulighet for å rekruttere fremtidige ansatte.

Det var ikke belastningen med pasientrettet arbeid som var den største ved å arbeide i AAT. Den største belastningen var knapphet på tilbud og ressurser. Vi ansatte i AAT kjempet fram at vi ikke skulle være alene på jobb på alle helger og høytidsdager. Det er belastende å være alene med ansvaret, selv om en har legespesialist i bakvakt på telefon. Knapphet på døgnplasser og forventninger fra kommunale tjenester og pårørende om hjelp til ivaretakelse av syke pasienter kan bli overveldende når det ikke er ledig kapasitet i systemet. Nedleggelsen av subakutten i 2013 førte til at lokal døgnenhet fikk tilført ressurser for å kunne gi tilbud til sykere pasienter. Nå er det forslag om en ytterligere reduksjon av døgnkapasiteten. Mulighetsrommet i akutte situasjoner vil bli betydelig innskrenket. Dette er en belastning og gir stor slitasje over tid for de som står i front, slik ansatte i AAT gjør. Jeg har informasjon om at ansatte i AAT nå på ny skal håndtere alle akutte henvendelser alene på alle helger og helligdager. Den viktigste faktoren for å beholde fagfolk er gode arbeidsvilkår som god grunnbemanning og ressurser i systemet som er tilgjengelig for å løse de løpende henvendelsene som kommer. Lokal døgnenhet er en viktig brikke i dette.

Vi behandler ikke psykiske lidelser, men psykisk lidende mennesker som Hanna, Knut, Per og Kine! Vi har alle grunnleggende behov for tilknytning og tilhørighet til våre nærmeste. Våre liv skal leves hjemme. Vi kan alle få behov for hjelp for vår psykiske helse. Noen av oss får behov for døgnbehandling. For de fleste vil det være en forutsetning at dette gjøres i det nærmiljøet vi tilhører slik at vi kan opprettholde kontakt med familie og nettverk.

Politikerne i Harstad har forstått alvoret og er på ballen. Jeg vil innstendig oppfordre politikere i Kvæfjord, Tjeldsund og Lødingen, både posisjon og opposisjon, å kjempe for videre drift av døgnenheten i Harstad. Jeg oppfordrer også politikere i kommuner som sogner til døgnenheten i Narvik (Narvik, Evenes, Gratangen, Lavangen, Salangen og Bardu) og på Silsand (Senja, Ibestad, Dyrøy, Sørreisa og Målselv) å «følge med i timen». Selv om de to lokale døgnenhetene i disse regionene bevares, så vil kapasiteten bli sterkt redusert og det vil bli økt press på de kommunale tjenestene også i disse kommunene. Har deres respektive kommuner kapasitet til å overta omsorgen for pasienter som Hanna, Knut, Per og Kine?

Eirik Stellander, om du skal ha noe som helt integritet i denne høringsprosessen så ber jeg deg spille med åpne kort og kalle en spade for en spade. Begrunnelsen for nedleggelsen av døgnenheten i Harstad bunner i all hovedsak i økonomiske årsaker!

Til de to ledere fra Silsand og Narvik som har sittet i de to arbeidsgruppene, Jorun Lorentsen og Beate Friedfelt, har jeg følgende budskap; Du må ikke tåle så inderlig vel den urett som ikke rammer deg selv!