Helseminister Bent Høie (H) vil opprette en fast undersøkelseskommisjon som skal rykke ut og granske uventede dødsfall ved sykehusene. En slik instans er varslet i Høyre/Frps regjeringsplattform, men har møtt ganske massiv motstand i et utredningsutvalg, hos Høies fremste fagmyndighet, Helsedirektoratet, og en rekke andre aktører. Aftenposten fortalte nylig om en 22-åring som helt uventet døde etter en rutineoperasjon og hvor foreldrene har engasjert seg i den saken Høie nå vil fremme overfor Stortinget. Og mer må utvilsomt gjøres på dette området. I utredningen pekes det blant annet på at Helsetilsynet undersøker for få av de tilfellene som meldes inn.

Kritikken gjelder også lange ventetider, med de belastninger det medfører for så vel pårørende som helsepersonell. Hos fylkesmennene, som har en rolle også innen pasientsikkerheten, er det store forskjeller i kompetanse og ressurser. Det mangler i det hele tatt ikke på instanser som på en eller annen måte er involvert i arbeidet med å følge opp og forebygge uventede dødsfall i helse-Norge. Det omtalte utredningsutvalget fremmet da også en rekke forslag til så vel samordning av innsatsen som innskjerpet meldeplikt i alle ledd.

Den offentlige utredningen fikk den megetsigende tittelen ”Med åpne kort”. At mennesker kan begå feil, er forståelig. Men at feil holdes skjult, er uakseptabelt. Uansett hvilken modell man ender opp med, må siktemålet – ganske opplagt – være at erfaringene rundt enhver fatal feil brukes systematisk i arbeidet med å forebygge nye feil. Læringseffekt – hele systemet igjennom – må være stikkordet. Da må mye handle om nettopp meldeplikt, gode varslingsrutiner og trygghet også for varslere, slik regjeringen nå for øvrig legger opp til på bred basis.

Spørsmålet blir så om man kan oppnå mest ved å styrke og samordne dagens ordninger eller ved å berike floraen i helse-Norge med enda en ny instans. Offentlige etater er gjerne skeptiske til reformer som innebærer færre oppgaver, og ofte kan det nok være noe flytende grenser mellom faglige råd og rene etatsinteresser. Men det spørs om ikke Høie her burde ha lyttet til advarslene mot nye, ressurskrevende løsninger og heller bygget videre på eksisterende ombud og tilsyn.